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下月起宁德市城居保(新农合)意外伤害补偿执行新规

斗殴、醉酒致伤不予报销补偿

nd.fjsen.com  2016-07-15 09:27:57 吴宁宁 来源:宁德晚报  我来说两句

参加城乡居民医保(新农合)的市民,遇到意外伤害,该如何申请补偿?为防范存在他方责任的意外伤害骗保行为,8月1日起,宁德市的城乡居民医保(新农合)意外伤害补偿程序将进一步规范。

近年来,各地城乡居民医保(新农合)意外伤害住院人数逐年增多,由于外伤患者致伤原因复杂、外调任务重、取证难度大,加大了城乡居民医保(新农合)基金支付的风险。为此,市卫计委日前发出《关于进一步规范城乡居民医保(新农合)意外伤害补偿程序的通知》,自8月1日起执行。

根据通知,参合外伤患者住院时应持本人社会保障卡(或医疗证)和身份证(未成年人携户口簿或出生医学证明,无户籍人员携无户籍参保人员身份证明)。意外伤害补偿程序按患者就医医院实行分类管理。参合外伤患者在宁德市内定点医院住院就医,适用市内医院补偿程序。参合外伤患者在宁德市外定点医院住院就医,适用市外医院补偿程序。

其中,市内医院补偿程序为,参合外伤患者在宁德市内定点医院住院就医,原则上应在入院后4个工作日内将经救治医院签注意见的《宁德市城乡居民医保(新农合)意外伤害性质认定申请表》和入院记录(需救治医疗机构盖章)报县级城乡居民医保(新农合)经办机构。申请人应在《申请表》上清楚详细描述事发时间、地点、原因、受伤经过,有无责任方等。县级城乡居民医保(新农合)经办机构可根据申请人意外伤害的复杂情况要求申请人提供村(居)委员会、相关执法部门等单位的佐证材料予以鉴别。

县级城乡居民医保(新农合)经办机构收到外伤认定申请后,应及时开展外伤调查认定,并将外伤患者的参合信息、受伤时间、地点及详细原因、救治定点医疗机构等情况在一定范围内予以公示7天,接受举报,公示结束无异议的,予以审批补偿。

参合外伤患者应在出院时向救治医院结算窗口提交县级城乡居民医保(新农合)经办机构(或其委托机构)审批同意的《申请表》。材料齐全的,定点医疗机构在外伤患者出院时为其办理即时结报。对提交材料不齐全的,应一次性书面告知需要补齐的全部材料,待材料齐全后为其办理即时结报。


市外医院补偿程序为,参合外伤患者在宁德市外定点医院住院,不实行出院即时结报。原则上参合外伤患者应在入院后5个工作日内向县级城乡居民医保(新农合)经办机构报告。定点医疗机构应将参合外伤患者住院医疗服务信息直接通过网上传送到患者参合地的县级城乡居民医保(新农合)管理信息系统,告知患者回参合地办理报销补偿手续。

参合外伤患者在宁德市外定点医院住院就医,回参合地办理报销补偿手续,在执行参合地异地就医管理政策的基础上,需提供以下资料:住院医疗费用票据原件;住院费用汇总清单;入院记录、出院小结复印件;长、短医嘱复印件(以上材料须就诊医院盖章);《宁德市城乡居民医保(新农合)意外伤害性质认定申请表》;社会保障卡(或医疗证);身份证(未成年人携户口簿或出生医学证明,无户籍人员携无户籍参保人员身份证明),代办人(直系亲属或其监护人应提供关系证明,其他人代办的应提供村居委会代办证明)身份证;参合人或代办人有效的银行卡号或账号。

此外,通知明确,各县级城乡居民医保(新农合)经办机构对公示期间和补偿后群众反映的问题,将及时安排专人进行核查,逐个核实反映的问题,甄别自杀、自残的(精神病患者除外),有他方责任的外伤,斗殴、醉酒、吸毒及其他因违法犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病等不符合城乡居民医保(新农合)补偿规定的情形,不符合规定的不予报销补偿。

需要注意的是,宁德市还将加大骗保处罚力度。参合城乡居民以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗(套)取城乡居民医保(新农合)基金的,一经查实,除追回补偿金外,取消当事人享受当年城乡居民医保(新农合)补偿资格。构成犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任。(记者 吴宁宁)

  • 责任编辑:谢惠丽     标签:新农合 意外伤害 报销
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